O psychiatrii środowiskowej w Polsce

Ostatnio zrobiło się głośno o niedofinansowaniu opieki zdrowotnej. Podejmujemy również kolejną próbę reformy opieki psychiatrycznej w kierunku psychiatrii środowiskowej. Co to jest i dlaczego ten temat jest istotny? O tym właśnie traktuje ten wpis. Zapraszam do lektury.

Model azylowy

Wszystko, czego uczyłem się na studiach na temat epidemiologii zaburzeń psychicznych jest dziś już mocno nieaktualne. Na dodatek wskaźniki rosną w niepokojącym tempie, na co zwraca uwagę choćby Rzecznik Praw Pacjenta w piśmie do Ministra Zdrowia z lipca 2017r. Coraz ważniejsze staje się więc sprawne funkcjonowanie szeroko rozumianej opieki psychiatrycznej. Jak ona wygląda na dziś? Nadal funkcjonujemy w modelu azylowym, sięgającym swoimi korzeniami czasów, gdy – z braku powodu skutecznych sposobów leczenia – jedynym sposobem było izolowanie osób chorych i poddawanie ich eksperymentalnym – strasznym nieraz – kuracjom. Powstawały wielkie szpitale psychiatryczne, położone daleko od ośrodków miejskich, w których pacjenci spędzali nieraz całe życie. Choroba była wyrokiem. Tworki, Drewnica – to przykłady z szpitali azylowych z okolic Warszawy. Piękne nieraz, choć dziś mocno zniszczone i zaniedbane budynki, duży parkowy teren. Już po wojnie również budowano  szpitale w tym modelu, jak choćby Instytut Psychiatrii i Neurologii.

Ruch antypsychiatryczny

W latach sześćdziesiątych XXw. narodził się ruch, który negował współczesną psychiatrię, stąd nazwany został antypsychiatrią. Ówczesne – straszne z dzisiejszego punktu widzenia – metody terapeutyczne, nadużywanie psychiatrii do celów politycznych (rosyjskie psychuszki), praktyczne odebranie praw (ludzkich i obywatelskich) pacjentom, rozwój humanizmu, spowodowały rodzaj totalnego buntu. W krakowskim szpitalu im. Babińskiego do dziś na ścianach wiszą archiwalne zdjęcia, które budzą skojarzenia nie tyle ze szpitalem, co z obozem koncentracyjnym. Nic dziwnego, że antypsychiatria wybuchła po traumie dwóch wojen światowych. Nawet dziś niewiele wiemy o etiologii zaburzeń psychicznych, łatwo więc było osiemdziesiąt lat temu negować naukowe podstawy psychiatrii. Sztandarowym wyrazem tego buntu jest książka T. Szasza “Mit choroby psychicznej”. Trudno bronić ówczesnego podejścia do chorych, metod terapii, które – choć wynikały z bezradności – były nieraz nieludzkimi eksperymentami. Antypsychiatria znalazła wyraz w kulturze. Najsłynniejszym tego wyrazem jest powieść “Lot nad kukułczym gniazdem” K. Kesseya, która zresztą doczekała się znakomitej ekranizacji.  Również u nas znalazła swój wydźwięk, choćby w filmie “Szpital przemienienia”, czy sztuce Teatru Telewizji “Kuracja”. 
Choć uważam, że niektóre tezy antypsychiatrów poszły zdecydowanie za daleko, spadek po ruchu należy uznać za ważny. Zaczęły powstawać na świecie regulacje prawne. Pokłosiem ruchu w Polsce jest choćby Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego. Przyjęta została późno, bo w dopiero w 1994r, niemniej gwarantuje ona prawa osób chorych do samostanowienia o sobie. Nie jest to może ustawa idealna, ale tu chyba trudno o jednoznacznie dobre rozstrzygnięcia. Zaczął się również zmieniać sposób myślenia o chorobach psychicznych i ich leczeniu.

Psychiatria środowiskowa

Postęp naukowy daje nam coraz lepsze metody terapii. Pierwsze neuroleptyki (lata 50. XXw.), choć pomagały okiełznać psychozę, dawały często bardzo uciążliwe, inwalidyzujące wręcz objawy uboczne. Dziś mamy już dużo większy wybór, pojawiają neuroleptyki nowej generacji, mamy możliwość wyboru miedzi wieloma substancjami czynnymi, skutki uboczne stały się mniej dokuczliwe. Inaczej również myślimy o samych zaburzeniach psychicznych i cierpiących na nie osobach. To wszystko skłania do odejścia od leczenia chorych w odizolowanych ośrodkach. Zamiast tego chcielibyśmy utrzymać pacjenta w jego naturalnym środowisku zamieszkania i życia, jeśli to możliwe – również pracy zawodowej. Kryzysy związane z powrotem choroby pacjent powinien również przeżywać w swoim środowisku, pod szczególną opieką personelu medycznego, zaś łóżka szpitalne najlepiej byłoby przenieść do szpitali wielospecjalistycznych. Oczywiście wymagałoby to zwiększenia dostępności leczenia (Zespoły Środowiskowe), stworzenia ośrodków pobytu dziennego: Środowiskowe Domy Samopomocy, Oddziały Dzienne, Warsztaty Terapii Zajęciowej, stacjonarnego: hostele, mieszkania treningowe i rozszerzenia oferty wspomaganego zatrudnienia. Zmiany te, od lat już realizowane – w nie zawsze szczęśliwy – sposób na zachodzie, zaczęły jakiś czas temu docierać do Polski. Od lat działają u nas ośrodki pracujące w modelu środowiskowym, jednak długo funkcjonowały dzięki zaangażowaniu i dobrej woli poszczególnych osób. 

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego

Kiedy idee psychiatrii środowiskowej dojrzały, zespół specjalistów przygotował dokument pod nazwą Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, opisujący nowy model opieki psychiatrycznej. W roku 2010 Prezes Rady Ministrów wydał rozporządzenie, w którym zalecił przebudowę systemu według wytycznych NPOZP w latach 2010-2016. Niestety, zabrakło finansów i chyba trochę dobrej woli środowiska i szczytne idee Programu pozostały tylko na papierze. Czy coś się zmieniło? Na pewno powstało sporo instytucji przewidzianych przez Program, zwykle jednak nadal “doklejonych” do starego systemu, co wypacza ideę psychiatrii środowiskowej. W moim odczuciu, a także poczuciu pacjentów, z którymi o tym rozmawiam, sumarycznie jakość i dostępność opieki psychiatrycznej pogorszyła się. Ma tu swój niewątpliwy udział systematyczny odpływ psychiatrów, którzy często wybierają wyjazd za granicę, gdzie mogą liczyć na godziwe warunki pracy i płacy. 

Klęska wdrożenia NPOZP została dostrzeżona przez instytucje państwowe i znalazła swoje odzwierciedlenie w raporcie Najwyższej Izby Kontroli. Obecnie próbujemy po raz kolejny, tym razem w latach 2017-2022 wdrażać ten sam model w oparciu o ten sam dokument, co reguluje odpowiednie rozporządzenie. Czy będzie to próba udana? Miejmy nadzieję, że tak, choć wydaje się, że znów powielamy stare błędy. Niestety, chroniczne niedofinansowanie systemu i zwiększające się niedobory kadrowe każą sceptycznie patrzeć w przyszłość nie tylko psychiatrii, ale całego systemu ochrony zdrowia. Również sposób traktowania medycyny przez wszystkie dotychczasowe rządy nie wróży rychłych zmian na lepsze. A przecież nawet przy dobrej woli władz nadrabianie nawarstwionych strat, potrwa przynajmniej kolejne kilkanaście lat.